ЗАЯВКА НА ПРОЖИТОЧНОЕ ПОСОБИЕ

Имя, фамилия___________________________ Личный код ___________________________
Адрес __________________________________Телефон_________________________________
Социальное положение _________________________Доходы __________________________
Общая площадь жилья __________ m2 , на одного человека ___________, комнат ________

Члены семьи, живущие в одной квартире:
Имя	Личный код или дата рождения	Связь с заявителем	Социальное положение	Доходы	

					

					

						ИТОГО доходы семьи: ______________

Расходы на жилье: 
Аренда/уход  ____________ Электрическое отопление__________ Газ_____________ Дровяное отопление ___________
Вода и канализация __________ Бытовой мусор ___________ Электричество ________________
Расходы по уходу за многоквартирным домом, в том числе связанные с ремонтом ___________
Прочие расходы _______________________
ИТОГО расходы на жилье: ______________________
Прошу покрыть мои коммунальные расходы в размере ________________
Прошу, оплатить пособие наличными ⁭
Прошу, перевести пособие _______________________на банковский счет__________________
				(имя лица или учреждения)			(номер банковского счета)
Подтверждаю правоту данных, указанных в заявке, и даю согласие на обработку моих персональных данных.
Я осознаю, что в случае предоставления ложных сведений выплата пособия будет прекращена, а выплаченное мне пособие будет истребовано обратно в порядке, предусмотренном законодательством.

_________________________					___________________________
число								подпись

Список активов, используемых или принадлежащих заявителю и его семье
согласно Закону о социальном обеспечении §132 (6)

Из движимого имущества, жилых помещений (показаны дома, квартиры, коттеджи, прочее - тип, расположение, площадь (м²), время приобретения/аренды):
……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………................

Недвижимость (земля, лес, прочее - показаны тип, местоположение, размер (га), время и способ приобретения или аренды):
……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………....

Транспортные средства по Закону о дорожном движении (тип, год выпуска, время и способ приобретения):……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………….

Ценные бумаги по Закону о рынке ценных бумаг (указаны акции, паи и другие ценные бумаги - вид, эмитент, количество, стоимость, время приобретения):
……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

Я подтверждаю правоту предоставленных данных и обязуюсь сообщать о любых изменениях в моем финансовом положении. Я осведомлен, что правильность предоставленных данных будет проверена и в случае сокрытия данных или предоставления недостоверной информации, поддержка будет истребована в порядке, предусмотренном законодательством.

Имя и фамилия……………………………………………………………….

Число ……………………………Подпись………………………………………. ..