KODUTEENUSE TAOTLUS

1. Isikuandmed
Taotleja nimi …………………………………………………………………………..

Isikukood 

Sotsiaalne seisund ……………………………………………………………………...
Elukoht …………………………………………………………………………………
Telefon/e-post …………………………………………………………………………..
2. Ülalpidamiskohustuslased - abikaasa, lapsed (nimi, kontaktandmed)
2.1 ………………………………………………………………………………………
2.2 ………………………………………………………………………………………
2.3 ………………………………………………………………………………………
2.4 ………………………………………………………………………………………
3. Kontaktisik
Ees- ja perekonnanimi ………………………………………………………………….
Elukoht …………………………………………………………………………………
Telefon/e-post …………………………………………………………………………..
4. Eluase
Erakorter, eramaja või üüripind
Tubade arv ………..  üldpind …………….  korrus ……………
Kõik mugavused ………………………………………………………………………..
Osalised mugavused ……………………………………………………………………
5. Tervislik seisund
5.1 Füüsiline puue, vaimupuue, psüühiline haigus, muu
…………………………………………………………………………………………..
5.2 Liikumine (iseseisvalt, ratastooliga, kepiga või karkudega, tugiraamiga)
…………………………………………………………..................................................
5.3 Söömine (iseseisvalt, vajab kõrvalabi) 
…………………………………………………………………………………………..
5.4 Pesemine (iseseisvalt, vajab kõrvalabi) 
…………………………………………………………………………………………..
5.5 Riietumine (iseseisvalt, vajab kõrvalabi) 
…………………………………………………………………………………………..
5.6 Perearst (nimi, kontaktandmed) 
…………………………………………………………………………………………..

6. Taotlus
Soovin koduteenust järgmistel põhjustel ……………………………………………….

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

alates ………………………………………………………………………………….. .

Teenuse leping sõlmida (teenuse saaja või muu isikuga) ………………………………
…………………………………………………………………………………………..
Teenuse arve saata (tuua koju, saata e-postile) ………………………………………………………….
Kinnitan esitatud andmete õigsust. Olen teadlik sotsiaalteenuse taotlemise eesmärgist ja asjaolust, et valeandmete esitamine on karistusseadustiku alusel karistatav.

 annan nõusoleku enda isikuandmete töötlemiseks Saarde vallavalitsuse sotsiaaltöötajatele minule teenuse määramiseks ja selleks vajalike isikuandmete töötlemise toimingute tegemiseks sotsiaalinfosüsteemis STAR.

………………………………………….	……………………………………………..
Kuupäev	Taotleja allkiri