Saarde Vallavalitsuse 
26.01.2022 korraldus nr 16 
Lisa 1
Isikliku abistaja teenuse taotlus						
TAOTLEJA ISIKUANDMED
Perekonnanimi  ______________________________________________________________
Eesnimi	  ______________________________________________________________
Isikukood 	 _______________________________________________________________
Elukoht	 _______________________________________________________________
Telefon _______________________    	E-post  __________________________________
Otsusest palun mulle teatada	 ☐  e-postile     ☐  postiaadressile     ☐  suuliselt / telefoni teel   
Alates		Tundi kuus		
Abivajaduse kirjeldus

	

Teenuse vajadus 
☐ tööl käimisel	☐ koolis käimisel 		☐ Muu põhjus _____________________________________________________________________________

Tervislik seisund ja toimetulek
☐ ei ole puuet
Puudeliik: ☐ liikumispuue;  ☐ nägemispuue   
☐ keskmine puue, tähtajaga ______________________________________________________
☐ raske puue, tähtajaga 	 _________________________________________________________
☐ sügav puue, tähtajaga _________________________________________________________
☐ liigun abita
☐ kasutan liikumisel abivahendit (millist?) __________________________________________
_____________________________________________________________________________

 ISIKLIKU ABISTAJA ANDMED
Isiklikuks abistajaks sobiv isik
Ees- ja perekonnanimi		
Isikukood		Telefon		
Tegelik elukoht		

Taotlusele on lisatud järgmised dokumendid:
☐ isikut tõendava dokumendi koopia (olemasolul)
☐ sotsiaalkindlustusameti otsus taotleja puude raskusastme määramise kohta
Kinnitan, et esitatud andmed on tõesed. Olen tutvunud toetuse määramise tingimustega.

Kuupäev ____________________________ Allkiri ___________________________________

Täidab ametnik 

Puude määramise otsus nr _____________ kehtib kuni _____________________

Otsus: ___________________________________________________________________________